¿De que se trata una nota de enfermería?

Una nota o registro de enfermería, se trata de un documento de índole legal a través del cual se detalla tanto la evolución como los medicamentos suministrados, con fecha y hora incluida, del paciente que se está atendiendo. Su finalidad principal es proporcionar la información requerida para continuar con el correcto tratamiento del paciente.

Este documento se trata de un respaldo o soporte que tiene validez legal a la hora de una auditoria, puesto que en ella se plasman las actividades que realizó, así como los medicamentos suministrados al paciente durante el turno que le corresponde.

Es importante señalar que este documento debe ser realizado por un enfermero o enfermera donde deja por escrito, la condición en la que se encuentra el paciente al momento de iniciar su turno y al momento de finalizar, tomando como base su estado tanto físico como mental y emocional.

Finalidad de una nota de enfermería

  1. Tener registro por escrito de la condición del paciente, así como los cambios que se pudieran generar.
  2. Plasmar los cuidados que le fueron suministrados al paciente, así como los posibles percances que pudo haber tenido el mismo.
  3. Tener constancia de cada uno de los tratamientos, así como procedimientos que fueron suministrados.
  4. Servir como documento de carácter científico y legal.
  5. Sirve de estudio al momento de realizar determinada investigación.

¿Qué debe contener una nota de enfermería?

  1. Fecha exacta de atención.
  2. Contenido con basamento legal.
  3. Debe contar con un lenguaje técnico y claro, orden lógico, sistemático, breve, preciso y sin abreviaturas que puedan ser susceptibles a mal interpretación.
  4. Debe contar con la firma de la enfermera tratante.
  5. Sello húmedo.
  6. Y hora exacta de la atención.

Aspectos relevantes de una nota de enfermería

  • Observaciones por parte del enfermero o enfermera, respecto a la condición del paciente, así como la admisión de la persona.
  • Evolución y reacción a los medicamentos.
  • Atención de higiene, así como cuidados prestados.
  • Observaciones tanto subjetivas como objetivas.
  • Efectividad de los cuidados suministrados.
  • Enseñanza, apoyo y evaluación de aprendizaje.

Ejemplo de Nota de Enfermería

  1. Nombre del paciente: María de Jesús Contreras Edad: 65 años Expediente: 5673-45

Servicio: Urgencias, estabilización Cama: N° 2

FECHA OBSERVACIONES

7/01/20017

4:20 A.M             Ingresa Paciente femenino con síntomas de Hiperglucemia (300 de glucosa en sangre), se le administran 12 unidades de insulina, así como presenta síntomas de deshidratación, y se le coloca suero intravenoso.

6:00 A.M             Se hace revisión del paciente y de los niveles de azúcar en sangre (220 de azúcar en sangre).

7:00 A.M             Se le da de desayunar al paciente, y se le administra medicamento.

10: 00A.M           Se revisa l paciente tomándole la temperatura y el ritmo cardiaco (parece estable).

2:00 P.M             Se le da de comer al paciente y se le miden los niveles de glucosa en sangre (180 de azúcar).

3:00 P.M             Se le administra medicamento al paciente

4:00 P.M             Revisión del paciente (dice sentirse mejor), temperatura normal, sin sudoración. Se le sigue administrando medicamento a través de la intravenosa.

5:00 P.M             Se le inyectan 10 unidades de insulina al paciente.

7:00 P.M             Se le sirve de cenar al paciente

8:00 P.M             Se miden los niveles de azúcar en sangre (140), el paciente comienza a estabilizarse.

10: P.MRevisión del paciente, se le administra medicamento y se revisan los niveles de azúcar en sangre, así como se monitorea el flujo intravenoso (se administran medicamentos vía intravenosa).

10:20 P.M           El paciente se duerme, aparentemente se encuentra estable.